티눈 냉동치료 ‘시술’이라 보험금 거부한 보험사…대법원 ‘수술’ 결론

피부과에서 티눈을 제거하는 냉동응고술이 보험 약관상 '수술'인지 '시술'인지를 놓고, 보험 가입자와 보험사가 대법원까지 다퉜다.

보험사는 "수술이 아닌 단순 시술"이라며 보험금 지급을 거부했지만, 정작 같은 치료에 대해 이미 85회분 약 8,500만 원을 지급해 놓은 상태였다.

티눈 치료 116회, 1회당 100만 원…보험사는 왜 거절했나

2010년 9월, C는 B보험사와 보험계약을 체결했다. 피보험자이자 수익자는 A였고, '피부질환수술비보장 특별약관'에 따라 피부질환 수술 시 1회당 100만 원을 지급받을 수 있었다.

A는 서울 소재 F피부과에서 2018년 1월부터 2022년 12월까지 총 116회에 걸쳐 '티눈 및 굳은살(L84)' 진단 하에 냉동응고술을 받았다. 냉동응고술은 액체질소를 병변에 분사해 조직을 냉동·괴사시킨 뒤 탈락시키는 치료법이다.

A가 보험금을 청구하자, B보험사는 2019년 8월부터 지급을 거절했다. 약관상 수술이란 "기구를 사용하여 생체에 절단, 절제 등의 조작을 가하는 것"인데, 냉동응고술은 냉기로 병변을 동결시킬 뿐 절단이나 절제에 해당하지 않는다는 논리였다.

병원 5곳 "시술"이라 했지만, 법원 판단은 달랐다

보험사는 G·H·I·J·K 5개 병원에서 냉동응고술을 '시술'로 본다는 의료자문 회신을 확보했다. 건강보험심사평가원 분류에서도 냉동응고술은 '치료실 처치'로 되어 있었다.

그러나 L협회 의료감정원은 "병변부를 냉동해 조직괴사를 발생시켜 탈락시키는 것이므로, 특정부위를 잘라 없애는 과정에 해당하여 수술로 봄이 상당하다"는 의견을 냈다.

법원은 세 가지 근거로 원고 손을 들었다.

약관의 수술 정의가 추상적이어서 냉동응고술도 '절제'에 포섭될 수 있다는 점, 약관이 불명확할 때는 고객에게 유리하게 해석해야 한다는 원칙, 그리고 보험사 스스로 같은 냉동응고술에 대해 이미 85회분 약 8,527만 원을 지급한 전력이 있다는 점이었다.

"병변 5개니 수술도 5회"…보험사의 두 번째 방어선도 무너졌다

수술 해당성에서 밀리자, 보험사는 수술 '횟수'를 다퉜다. A에게 확인된 병변은 5개뿐이므로 수술 횟수도 5회로 제한해야 한다고 주장했다.

또한 1회 치료비 약 1만 원을 내면서 1회당 100만 원의 보험금을 청구하는 것은 권리남용이라고도 항변했다.

법원은 이 역시 받아들이지 않았다.

티눈은 재발이 잦아 반복 치료가 불가피한 질환이고, 냉동응고술 적정 횟수에 대한 의학적 기준도 없다는 이유였다.

절제술로 치료하더라도 재발 시 반복 시행하면서 횟수대로 보험금을 산정해야 하는데, 냉동응고술만 병변 수로 제한하는 것은 형평에 어긋난다고 판시했다.

과잉치료나 부당한 의도의 반복 치료라고 볼 근거도 부족하다고 봤다.

1심 1,500만 원·항소심 3,000만 원 인용…대법원도 확정

1심 서울중앙지방법원은 2023년 1월, 15회분 보험금 1,500만 원 전액을 인용했다.

항소심 서울고등법원은 2024년 2월, 보험사 항소를 기각하고 A가 확장 청구한 15회분까지 합산해 총 3,000만 원 지급을 명했다.

여기에 연 12%의 지연손해금도 붙었다. 대법원은 2024년 6월 13일 상고를 기각하며 원고 전부 승소가 확정됐다.

한편, B보험사는 이 사건 이후 약관을 개정해 티눈 및 굳은살을 수술비 지급 대상에서 제외하고, 냉동응고술 자체를 수술 정의에서 빼버렸다.

법원도 "자기부담금 대비 과도한 보험금 문제는 약관 개정으로 해결할 사안"이라고 언급했다.

다만 기존 계약자에게는 구 약관이 그대로 적용되므로, 이번 판결은 추상적 약관 문구를 고객 유리 원칙에 따라 해석한 대표적 사례로 남게 됐다.