연 300회 초과시 외래진료 본인부담률 90% 적용…건강보험 하위법령 개정

2027년 1월 1일부터 연간 300회를 초과해 병·의원 외래진료를 이용할 경우, 301회째 진료부터 건강보험 본인부담률이 90%로 대폭 상향된다.

보건복지부는 이 같은 내용을 골자로 한 '국민건강보험법 시행령' 일부개정령안이 국무회의에서 의결됐다고 밝혔다.

기존 연 365회 초과였던 과다 외래이용 관리 기준은 연 300회(주당 평균 약 6회 이용 수준)로 강화된다.

다만 의학적으로 지속적인 진료가 필수적인 아동, 임산부, 산정특례 대상 중증장애인, 중증·희귀·중증난치질환 치료 환자는 적용 대상에서 제외된다.

이 외의 환자도 과다의료이용심의위원회의 심의를 거쳐 필요성이 인정되면 예외를 적용받을 수 있다.

이러한 조치는 국내 외래이용 오남용을 줄이기 위해 마련됐다.

2024년 기준 한국인의 1인당 연간 외래진료 횟수는 17.9회로 OECD 평균(6.6회)의 약 2.7배 수준이다.

2025년 기준 연 300회를 초과해 외래진료를 받은 사람은 7,765명으로, 이들의 연평균 진료 횟수는 344.7회, 최다 이용 사례는 1,775회에 달한 것으로 집계됐다.

12월부터 CT·MRI 중복진료 방지 '요양급여내역 확인시스템' 가동

의료기관이 환자의 타 기관 이용 이력을 조회할 수 있는 '요양급여내역 확인시스템'이 구축된다. 오는 12월 24일부터 전격 가동되며, 운영 업무는 건강보험심사평가원에 위탁된다.

초기에는 중복 검사 우려가 큰 컴퓨터단층촬영(CT)과 자기공명영상(MRI) 진료 내역을 중심으로 조회가 이뤄지며, 향후 다른 항목으로 확대될 예정이다.

의료기관의 전자의무기록(EMR)과 연동하여 처방 시점에 환자의 타 기관 진료 이력을 간편하게 파악할 수 있도록 개발된다.

추가보험료 분할납부 기준 하향 및 보수총액 신고 기한 연장

직장가입자의 연말정산에 따른 추가 건강보험료 부담을 완화하는 제도 개편도 시행된다. 오는 10월 1일부터 추가보험료가 보수월액보험료 하한액(2026년 기준 1만 80원) 이상이기만 하면 최대 12회까지 분할납부를 신청할 수 있다.

또한 사업장의 보수총액 신고 기한이 매년 3월 10일에서 3월 31일로 연장되어 국세청 연말정산 자료 연계를 통한 신고 부담이 줄어든다.

이와 함께 안전성·유효성 변화에 따른 요양급여·비급여 직권 재검토 사유를 명확히 하고, 비급여 결정이 내리지 않은 요양급여 대상 제외 약제의 법적 기준도 정비된다.